受診時刻と到着可能時刻の照合票

受診時刻と到着可能時刻の照合票

予約時刻と現実の到着時刻を照合して相談する票です。

1. 病院の入口ではなく指定された受付までの時刻を書きます。
2. 交通と診療の変更がそれぞれ確定したかを別々に記します。

入力内容は保存・送信されません。閉じたり再読み込みしたりする前に、必要な内容を印刷してください。計算は自動ではありません。

記入例

説明用の架空の例です。日付や金額は、実際の利用条件を示すものではありません。

表は横にスクロールできます。キーボードでは表に移動して左右の矢印キーを使えます。