主治医を変えず通うための相談メモ

現在の医療機関で継続するために必要な条件を伝える相談メモです。

入力内容は保存・送信されません。閉じたり再読み込みしたりする前に、必要な内容を印刷してください。計算は自動ではありません。

説明用の架空の例です。日付や金額は、実際の利用条件を示すものではありません。

書き方の例
確認する項目	記入欄
今の診療を続けたい理由	説明用の例：経過を知る担当医に相談したい。転院はまだ決めていない。
診療側へ相談したい時間・方法	説明用の例：午後の便で通える曜日があるかを予約窓口へ聞く。