受診の質問と送迎者への連絡メモ

受診の質問と送迎者への連絡メモ

診察で聞くことと送迎の約束を別欄で残すメモです。

1. 医療者へ聞く内容を先に書き、その後に送迎条件を決めます。
2. 診療の終了予定は確約とせず、長引いた場合の案を入れます。

入力内容は保存・送信されません。閉じたり再読み込みしたりする前に、必要な内容を印刷してください。計算は自動ではありません。

記入例

説明用の架空の例です。日付や金額は、実際の利用条件を示すものではありません。