通院時の同席・情報共有希望票

通院時の同席・情報共有希望票

送迎・同席・説明・介助の情報共有を本人が選ぶ希望票です。

1. 場面ごとに誰へ何を伝えてよいか記入します。
2. 医療上必要な共有と手続きは医療機関へ相談して調整します。

入力内容は保存・送信されません。閉じたり再読み込みしたりする前に、必要な内容を印刷してください。計算は自動ではありません。

記入例

説明用の架空の例です。日付や金額は、実際の利用条件を示すものではありません。

表は横にスクロールできます。キーボードでは表に移動して左右の矢印キーを使えます。